Kunskapsdokument anordnat av Läkemedelverket om behandling av narkolepsi.

Läkemedelsbehandling av narkolepsi
– ett kunskapsdokument
Den 12–13 februari 2013 anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte som syftade till att arbeta fram ett kunskaps-
dokument för behandling av narkolepsi. Expertis från Sverige, Danmark och Finland, inom olika områden, som epi-
demiologi och immunologi samt barn- och vuxenneurologi, deltog vid mötet. Trots att ett befarat svagt evidensläge
bekräftades i samband med expertmötet har det bedömts angeläget att förmedla den kunskap som finns baserad på klinisk
erfarenhet och publicerade studier.
Huvudbudskap
a.
Då patienter med narkolepsi ofta har en komplex problematik är det angeläget med ett multiprofessionellt omhändertagande.
b.
Modafinil och metylfenidat är förstahandsval för behandling av hypersomni hos vuxna (Rekommendationsgrad A).
c.
Natriumoxybat är förstahandsval vid behandling av kataplexi och dyssomni hos vuxna (Rekommendationsgrad A).
d.
Det finns klinisk konsensus kring att SSR I/SNR I har effekt mot kataplexi men inga randomiserade dubbelblinda studier
har genomförts (Rekommendationsgrad D).
e.
Inga läkemedel är godkända för behandling av narkolepsirelaterade symtom hos barn. Det finns dock betydande erfarenhet
av att behandla dagsömnighet/hypersomni med metylfenidat och modafinil (Rekommendationsgrad D). För behandling
av kataplexi och sömnstörningar finns erfarenhet av SSR I/SNR I samt natriumoxybat (Rekommendationsgrad D).
f.
Uppföljning av behandlingen i Svenska Narkolepsiregistret är angelägen, särskilt då dokumentationen av effekt och
säkerhet vid läkemedelsbehandling är begränsad.
Epidemiologi
Trötthet är vanlig i befolkningen. Det är viktigt att särskilja
trötthet från den kroniska
sömnighet
som karakteriserar
narkolepsi. Korrekt diagnos är avgörande för att kunna vär

dera epidemiologiska data. Den långa fördröjning som finns
från första symtom till diagnos vid narkolepsi försvårar be

räkningen av antal patienter med sjukdomen. Narkolepsi
diagnostiseras enligt specifika kriterier (Faktaruta 1) och
utgör endast en mycket liten andel av de individer som söker
sjukvård på grund av trötthet. I Sverige beräknas cirka 4
000
personer ha narkolepsi. En aktuell studie i sju europeiska
länder beskriver den övergripande diagnostiska incidensen
som cirka ett fall per 100
000 personår. En topp i incidens

kurvan finns vid 15–30 år. Könsfördelningen är relativt
jämn, möjligen med en överrepresentation av kvinnor. En
ökad risk att insjukna hos barn och ungdomar och unga
vuxna har konstaterats efter Pandemrix-vaccinationen, som
genomfördes i samband med den pandemiska influensan
A(H1N1) 2009–2010. För att kunna avgöra hur den ökade
uppmärksamheten och intensifierade diagnostiken har på

verkat antalet som får diagnosen narkolepsi behövs flera års
uppföljning.
Narkolepsi medför, förutom lidande och funktionsned

sättning, direkta och indirekta kostnader för individ och
samhälle som motsvarar de för andra kroniska, neurologiska
sjukdomar som drabbar yngre personer, exempelvis epilepsi.
Patogenes
Hypokretin/orexin-producerande neuron i hypothalamus
projicerar till stora områden i hjärnan där denna neuropeptid
frisätts och bland annat reglerar sömn–vakenhet. Vid narko

lepsi med kataplexi är dessa neuron skadade vilket leder till
en brist på hypokretin/orexin. De exakta skademekanism-
erna är inte kända. Den mycket starka associationen till im

munförsvarsgener, framför allt en specifik HLA-allel, talar
för en autoimmun process. Liksom vid andra organspecifika
inflammatoriska sjukdomar har omgivningsfaktorer bety

delse för att utlösa sjukdomen hos genetiskt predisponerade
personer.
Klinisk bild
Narkolepsi är en kronisk neurologisk sjukdom med symtom
som bet i ngas av en störn i ng i reg ler i ngen av söm n och va k-
enhet. Detta medför en oförmåga att upprätthålla såväl
stabil vakenhet som nattsömn. Symtomen är dagsömnig

het, kataplexi, sömnparalys och hallucinationer relaterade
till insomnande och uppvaknande. Utöver dessa symtom
har patienter med narkolepsi en uppsplittrad nattsömn
med många uppvaknanden och brist på djupsömn. Hos
barn och unga ses ofta en viktökning i anslutning till in

sjuknandet. Psykiska besvär och beteendeproblem är också
vanligt hos barn. Relativt få patienter uppvisar alla symto

men. Insjuknande före puberteten leder ofta till en allvar

ligare sjukdom. Narkolepsi kan medföra svåra funktions

hinder i vardagslivet.
Den kliniska bilden kan vara mycket skiftande mellan
olika patienter och dessutom variera över tiden. En ökad
dagsömnighet är ofta det första symtomet. Dagsömnigheten
kommer framför allt i enformiga situationer och kan yttra
sig som sömnattacker.
12 • Informat
Ion från Läkemede
Lsverket 4:2013
kunskapsdokument
Kataplexi innebär som regel korta attacker med förlust av
muskeltonus, oftast men inte alltid utlösta av starka emotio

ner, framför allt glädje. Kataplexiattacker kan vara svåra att
upptäcka. De kan vara begränsade till ansiktsmuskulaturen
med ptos eller dysartri. Tungprotrusion ses oftare hos barn.
Kataplexiattacker kan också vara mera uttalade med knäsvag

het eller regelrätta fall.
Sömnparalys, som är mindre vanligt, är en oförmåga att
röra sig i flera minuter i samband med insomnande eller
uppvaknande och kan brytas med hjälp av sensoriska stimuli.
Hallucinationer vid insomnandet och uppvaknandet har ofta
en obehaglig karaktär.
Vid narkolepsi med kataplexi är också nattsömnen ofta
fragmenterad
och
störd.
Bland de komorbida sömnstörningar
som rapporterats finns obstruktiv sömnapné, periodiska
benrörelser och REM Sleep Behavior Disorder (RBD). Ett
framträdande drag vid RBD är att normal
muskelatoni under
REM-sömn uteblir, med risk för utagerande av drömmar.
Diagnostik
Diagnosen är i första hand klinisk där den riktade anamnesen
är grunden (Faktaruta 1, International classification of sleep
disorders, 2
nd
edition [ICSD-2]). Frågor avseende huvud

symtomen måste ställas. Andra tillstånd som ger försämrad
nattsömn och därmed dagsömnighet måste utredas,
exempelvis sömnapnésyndrom, dygnsrytmrubbningar,
depression och missbruk. Symtom som vid narkolepsi kan
också förekomma sekundärt till andra neurologiska sjuk

domar. En somatisk undersökning inklusive neurologiskt
status är väsentlig.
Till stöd för diagnosen används laboratoriediagnostik, i
första hand multipelt sömnlatenstest (MSLT) och polysomno

grafi, analys av hypokretin/orexin i likvor och HLA-typning.
Låga nivåer av hypokretin/orexin i likvor ger tydligt stöd
för diagnosen narkolepsi.
MSLT innebär en registrering av EEG, EMG samt ögon

rörelser vid fem tillfällen under en dag. Syftet är att bedöma
förekomst av kort medelinsomningstid samt R EM-sömn i
samband med insomnandet. Observera att diagnoskriterierna
för barn och vuxna skiljer sig åt. Enligt internationella re

kommendationer ska MSLT föregås av en aktigrafi under en
vecka samt en polysomnografi natten före undersökningen.
Ett normalt MSLT utesluter inte diagnosen narkolepsi.
HL A-typning ger ytterligare vägledning. HL A
DQB1*06: 02 f inns hos nästan 100
% av personerna med
narkolepsi med kataplexi. Diagnosen narkolepsi är därför
osannolik om denna vävnadstyp saknas. Förekomsten av
denna HL A-typ i Skandinavien är 25–30
% .
Informat
Ion från Läkemede
Lsverket 4:2013 • 13
kunskapsdokument
Faktaruta 1. ICSD-2-kriterier.
(american
academy of
sleep medicine.
the international classification of sleep disorders. 2nd edition Westchester, III;
american
academy of sleep
medicine; 2005).
ICSD-2 Criteria for Narcolepsy with Cataplexy (G47.41)
A
. the patient has a complaint of excessive daytime sleepiness occurring almost daily for at least 3 months.
B
. a definite history of cataplexy, defined as sudden and transient episodes of loss of muscle tone triggered by emotions is present.
Note:
to be labeled as cataplexy, these episodes must be triggered by strong emotions – most reliably laughing or joking –
and must be generally bilateral and brief (less than two minutes). Consciousness is preserved, at least at the beginning of the
episode.
observed cataplexy with transient reversible loss of deep tendon reflexes is a very strong, but rare, diagnostic finding.
C
. the diagnosis of narcolepsy
with cataplexy should, whenever possible, be confirmed by:
nocturnal polysomnography followed by a m
ultiple s
leep Latency t
est ( ms Lt). t he mean sleep latency is less than or equal to 8 min-
utes and 2 or more
soremp
s are observed following sufficient nocturnal sleep (minimum 6 hours) during the night prior to the test.
alternatively, hypocretin-1 levels in the C
sf are less than or equal to 110 pg/mL or one-third of the mean normal control values.
Note:
the presence of two or more
soremp
s during the
ms Lt is a very specific finding, whereas a mean sleep latency of less
than 8 minutes can be found in up to 30
% of the normal population. Low C
sf hypocretin-1 levels (

110 pg/mL or 1/3 of the
mean normal control values) are found in more than 90
% of patients with narcolepsy with cataplexy and almost never in
controls or in other patients with other pathologies.
D
. the hypersomnia is not better explained by another sleep disorder, medical or neurological disorder, mental disorder, medication
use, or substance use disorder.
ICSD-2 Criteria for Narcolepsy without Cataplexy (G47.42 )
A
. the patient has a complaint of excessive daytime sleepiness occurring almost daily for at least 3 months.
B
. typical cataplexy is not present, although doubtful or atypical cataplexy like episodes may be reported.
C
. the diagnosis of narcolepsy without cataplexy must be confirmed by nocturnal polysomnography followed by an
ms Lt.
In narcolepsy without cataplexy, the mean sleep latency on
ms Lt is less than or equal to 8 minutes and 2 or more
soremp
s
are observed following sufficient nocturnal sleep (

6 hours) during the night prior to the test.
Note:
the presence of two or more
soremp
s during the
ms Lt is a specific finding, whereas a mean sleep latency of less than
8 minutes can be found in up to 30
% of the normal population.
D
. the hypersomnia is not better explained by another sleep disorder, medical or neurological disorder, mental disorder, medication
use, or substance use disorder.

Date
Categories
Tags
Permalänk
Status

Publicerad:18 februari, 2017

Narkolepsi och behandling

Bookmark the permalink

Kommentarer är avstängda, men du kan lämna en trackback: Trackback URL